Zu viel Medizin in der muskuloskelettalen Praxis

Während Fortschritte bei der Beurteilung und Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparates die Versorgung vieler Menschen verbessert haben, gab es andere, weniger vorteilhafte Entwicklungen bei der Versorgung von Menschen mit Beschwerden des Bewegungsapparates, von denen eine die besorgniserregende Tendenz ist, zu viele Arzneimittel bereitzustellen. Zu viele Arzneimittel liegen vor, wenn die Bereitstellung von Untersuchungen oder Interventionen (oder beidem) zu Unrecht zu hoch ist. Ein weiteres Anliegen in der muskuloskelettalen Gesundheitsfürsorge ist die Medizinisierung der Normalität – wenn eine normale menschliche Funktion oder ein normaler menschlicher Zustand als abnormal eingestuft wird. Unter diesem Gesichtspunkt argumentieren die Autoren, dass die Normalisierung der Medizin gesundheitliche Bedenken hervorruft, wenn keine vorhanden sind, während zu viel Medizin die Bereitstellung von Pflege einschließt, bei der der Nutzen den Schaden nicht überwiegt und wertvolle Ressourcen der Gesundheitsversorgung verschwendet werden. Die Autoren (1) listen 2 allgemeine Beispiele für zu viel Medizin und 2 Beispiele für die Normalisierung der Medizin auf, die für die Praxis der Physiotherapie relevant sind. (2) umreißen die Treiber von zu viel Medizin und Normalisierung der Medizin; und (3) Änderungsvorschläge machen.

Fortschritte bei der Beurteilung und Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparates (z. B. Frakturbehandlung) haben die Versorgung vieler Menschen verbessert. Wir behaupten, dass es andere, weniger vorteilhafte Entwicklungen bei der Versorgung von Menschen mit Schmerzen am Bewegungsapparat gegeben hat – eine ist die besorgniserregende Tendenz, zu viel Medizin bereitzustellen.

Es gibt Überschneidungen und Verwirrung hinsichtlich der Verwendung und Definition von Begriffen. ⁸ Unter diesem Gesichtspunkt wird der Begriff „zu viel Medizin“ als Überbegriff verwendet, der Überdiagnose, Fehldiagnose, falsch positive Ergebnisse, diagnostische Übermedikalisierung und Übererkennung umfasst. Zu viel Medizin hat zu Überbehandlung, Überanwendung, interventioneller Übermedizinisierung und minderwertiger Pflege geführt. ¹²

Viele Erkrankungen des Bewegungsapparates erfordern ein gewisses Maß an Untersuchung und Intervention. Zu viel Medizin tritt auf, wenn eine (oder beide) nicht gerechtfertigt übermäßig bereitgestellt werden, z. B. wenn eine Person mit unspezifischen Schmerzen im unteren Rückenbereich ohne rote Fahnen für die Magnetresonanztomographie überwiesen wird. Ein weiteres Anliegen in der muskuloskelettalen Gesundheitsfürsorge ist die Medizinisierung der Normalität – wenn eine normale menschliche Funktion oder ein normaler menschlicher Zustand als abnormal eingestuft wird. ¹⁰

In diesem Zusammenhang argumentieren wir, dass zu viel Medizin und die Normalisierung der Medizin in der heutigen muskuloskelettalen Praxis zum „Elefanten im Raum“ geworden sind. Die Normalisierung der Medizin führt zu gesundheitlichen Bedenken, wo keine vorhanden sind. Zu viel Medizin beinhaltet die Bereitstellung von Pflege, bei der der Nutzen den Schaden nicht überwiegt und wertvolle Ressourcen für die Gesundheitsfürsorge verschwendet werden. Wir (1) listen 2 übliche Beispiele für zu viel Medizin und 2 Beispiele für die Normalisierung der Medizin auf, die für die physikalische Therapiepraxis relevant sind; (2) umreißen die Treiber von zu viel Medizin und Normalisierung der Medizin; und (3) Änderungsvorschläge machen.

Zwei Beispiele für zu viel Medizin, die für die physikalische Therapie relevant sind

Nichtchirurgische Eingriffe bei Schmerzen Die Kosten für die Schmerzbehandlung des Bewegungsapparates steigen weiter an. Einzelpersonen wurden möglicherweise falsch informiert, dass unzählige nicht-chirurgische Gesundheitsversorgungsoptionen, darunter Akupunktur, manuelle Therapie, myofasziale Triggerpunkt-Therapie, Injektionen, Pharmakologie usw., das Problem isoliert „beheben“. Die Einnahme von Opioiden stand im Vordergrund der Bemühungen, die Schmerzen zu lindern. Weltweit hat sich der Einsatz verschreibungspflichtiger Opioid-Analgetika zwischen 2001 und 2013 mehr als verdoppelt, was in vielen Ländern zu einer Opioid-Epidemie geführt hat. ¹⁴In den Vereinigten Staaten verschrieben Gesundheitsdienstleister (hauptsächlich Allgemeinmediziner) im Jahr 2017 191 Millionen Mal Opioid-Schmerzmittel (59 Rezepte pro 100 Personen). 29 Millionen Menschen nahmen nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente ein, begleitet von 100 000 Krankenhauseinweisungen und 17 000 Todesfällen. ^4 , 19

Orthopädische Chirurgie Viele chirurgische Eingriffe sind ohne die „Korrektur“ (Scheinoperation) nicht besser als Hautschnitte und Arthroskopie, insbesondere wenn die Hauptbeschwerde des Patienten Schmerzen sind. ⁷ Beispiele sind Reparaturen bei nichttraumatischen medizinischen Meniskusrissen, arthroskopisches Debridement bei Knie-Osteoarthritis, ¹³ Typ-II-Labralrisse von der vorderen zur hinteren Läsion, ²⁰ Bizeps-Tenodesen bei Langkopf -Bizeps-Pathologie und ²⁰ Akromioplastik bei subakromialer Impingementierung. ¹⁶

Es geht darum, teure chirurgische Eingriffe vorrangig zu behandeln, wenn billigere, gleichermaßen wirksame Alternativen existieren. Das nicht-chirurgische Management, hauptsächlich in Form von abgestuften Aktivitäten und Übungen, ist durchweg genauso wirksam wie die Operation bei Schulterschmerzen, Knieschmerzen und den meisten Verstauchungen des Sprunggelenks vom Grad I bis III. Eine Operation kann eine sinnvolle Behandlungsoption sein, ist jedoch mit einem erhöhten klinischen Risiko und erhöhten Kosten für Gesundheitssysteme und Patienten verbunden, oft ohne einen erhöhten klinischen Nutzen zu bieten. Bei vielen Erkrankungen des Bewegungsapparates kann zu viel Medizin vermieden werden, wenn eine angemessene bedingungsspezifische Aufklärung, Lebensstilberatung und ein evidenzbasiertes nicht-chirurgisches Management priorisiert werden.

Zwei Beispiele für die Medikalisierung der Normalität in Bezug auf die Physiotherapiepraxis

Muskel- und Skelettschmerzen sind häufig. Bis zu 70% der Menschen leiden an Schulterschmerzen und 90% an Rückenschmerzen in einem bestimmten Stadium ihres Lebens. Man könnte argumentieren, dass diese häufigen Erkrankungen des Bewegungsapparates als unangenehm und doch „normal“ angesehen werden könnten. In diesem Abschnitt fassen wir zwei Beispiele für die Fehlbezeichnung von normalen und altersbedingten Abweichungen in Haltung und Struktur als „pathologisch“ und / oder als Grundlage für die Darstellung von Symptomen zusammen.

Haltungsstörungen Eine ankylosierende Spondylitis sowie eine schwere Kyphose und Skoliose können mit Symptomen verbunden sein. Bei den meisten Darstellungen des Bewegungsapparates sind die meisten „Haltungsanomalien“ jedoch Abweichungen vom Normalzustand und unterscheiden nicht zwischen Menschen mit und ohne Schmerzen. ^{11 Die} Beobachtung der statischen Haltung einer Person auf der Grundlage der Lot-Beurteilung der Hals-, Brust- und Schulterhaltung und die anschließende Annahme, dass die Symptome auf geringfügige Abweichungen in der Haltungsausrichtung zurückzuführen sind, führt zu einer Normalisierung der Medikalität.

Durch die Bildgebung festgestellte „Abnormalitäten“ In der Magnetresonanztomographie und im Ultraschall wurden vermehrt „Abnormalitäten“ als Erklärung für die Darstellung von Symptomen identifiziert. Diese Praxis hat jedoch die Normalität in einem beispiellosen Ausmaß medizinisiert. ^1 , 2Beispiele hierfür sind Bandscheibenvorsprünge, Bandscheibenausbeulungen, Degeneration der Facettengelenke und Spondylolisthesis bei Menschen ohne Kreuzschmerzen; Labralanomalien und Rotatorenmanschettensehnenpathologie bei Baseballkrügen ohne Schulterschmerzen; Osteophyten, Knorpelschäden, Knochenmarkläsionen und Synovitis bei Menschen ohne Knieschmerzen; und Labral Tränen bei jungen Menschen ohne Hüftschmerzen. Diese Ergebnisse legen nahe, dass viele als „Anomalien“ bezeichnete Veränderungen normal sind und möglicherweise nicht mit Schmerzen oder Symptomen in Verbindung gebracht werden. Viele Eingriffe können bei Menschen mit normalen altersbedingten Veränderungen und höchstwahrscheinlich bei Geweben durchgeführt werden, die nicht die Ursache der Symptome sind.

Treiber von zu viel Medizin

Es gibt viele Treiber für zu viel Medizin, einschließlich der Überzeugung von Klinikern und Patienten, dass mehr Gesundheitsfürsorge (in Form von Bildgebung und Untersuchungen, Verschreibung von Medikamenten, Injektionen, multiplen passiven Interventionen und Elektrotherapie-Modalitäten sowie Operationen) besser ist als die Priorisierung von Zuständen. spezifische und Lifestyle-Beratung; dass „etwas tun“ besser ist als „warten und zuschauen“ ⁶ ; dass der Ursprung des Schmerzes immer durch klinische Tests und Bildgebung identifiziert werden kann; dass einmal identifizierter Schmerz „behoben“ werden kann; dass Symptome durch „Anomalien“ in statischer Haltung und Struktur verursacht werden; und dass das Nicht-Behandeln von „Anomalien“ weitere Gewebeschäden oder eine Verschlechterung des Zustands riskiert. ³

Wenn teurere Interventionen empfohlen werden, die zu gleichwertigen oder schlechteren Ergebnissen führen als kostengünstigere Alternativen, werden Gewinn und Entlohnung zu Triebkräften für Sektoren des Gesundheitswesens, Versicherungen, Pharmaunternehmen und einige Kliniker. Zu den Treibern der Medien zählen Sensationslust und Umsatz. ^{9 Die} Politiker möchten die Wahlberechtigung möglicherweise nicht aufheben, indem sie den Anschein erwecken, Alternativen zur Gesundheitsversorgung zu reduzieren oder zurückzuziehen, die von den Wählern als grundlegend angesehen oder von Lobbygruppen befürwortet werden. ^15 , 18

Änderungsvorschläge

Die Verringerung der Folgen von zu viel Medikamenten erfordert kontinuierliche Anstrengungen aller Beteiligten. ¹⁷ Wir müssen alle die Nachhaltigkeit berücksichtigen und anerkennen, dass die Ressourcen im Gesundheitswesen begrenzt sind. In diesem Abschnitt skizzieren wir Vorschläge, wie Patienten, Entscheidungsträger, Kliniker, Pädagogen, die Gesundheitsbranche und die Medien den Wandel vorantreiben können. Wir haben eine empfohlene Leseliste (inklusive Anhang ) und Ressourcen ( Tabelle ) , um die Auswirkungen von zu viel Medizin zu reduzieren und Medikalisierung Normalität in Muskel – Skelett – Praxis.

Was können Patienten tun?

• Stellen Sie Fragen zu den verschiedenen Managementoptionen für Ihre Erkrankung und konzentrieren Sie sich dabei auf den erwarteten Nutzen, die Zeitskala und den Schaden
• Fragen Sie, was Sie tun können, um Ihren Zustand zu verbessern
• Fragen Sie, ob „Warten und Beobachten“ eine geeignete Option ist
• Wenn Sie umfassend über Nutzen, Schaden und Kosten der Managementoptionen informiert sind, tragen Sie dazu bei, die Bereitstellung von Gesundheitsleistungen auf lokaler und nationaler Ebene mitzugestalten
• Tauschen Sie Erfahrungen und Reisen durch das Gesundheitssystem aus, um Verbesserungen bei der Leistungserbringung zu fördern

Was können politische Entscheidungsträger tun?

• Entziehen Sie den finanziellen Anreiz, unnötige Bewertungen und Interventionen anzubieten
• Niedrigwertige Versorgung aufheben (z. B. subakromiale Dekompressionsoperation ¹⁶ )
• Priorisierung der Finanzierung hochwertiger Pflege (z. B. Übungsprogramme für rotatorenmanschettenbedingte Schulterschmerzen ⁶ )

Was können Kliniker tun?

• Stellen Sie sicher, dass die Patienten alle vernünftigen Diagnose- und Managementoptionen sowie die jeweiligen Schäden, Vorteile und erwarteten Ergebnisse kennen und verstehen
• Vermeiden Sie emotionale Sprache und veraltete Erklärungen, wenn Sie Symptome erklären und Empfehlungen für das Management aussprechen
• Stellen Sie fest, was für den Patienten am wichtigsten ist, und diskutieren Sie dies im Rahmen der Entscheidungsfindung
• Verstehen Sie den natürlichen Verlauf der Erkrankung
• Kennen Sie die Untersuchungen, die berücksichtigt werden sollten und nicht, und altersbezogene Normen für Untersuchungsergebnisse
• Erläutern Sie, welche Auswirkungen ein Eingriff auf die Person haben kann (z. B. wie viele Sitzungen ein Patient für einen Übungskurs absolvieren muss und wie viel selbstgesteuertes Training er oder sie ausführen müsste, welche Einschränkungen die Aktivität nach einer Injektion hat oder Chirurgie und wie lange)

Was können Pädagogen tun?

• Stellen Sie sicher, dass die Lehrpläne zeitgemäß sind und aktuelle Erkenntnisse widerspiegeln
• Vermitteln Sie kritische Bewertungsfähigkeiten, damit Kliniker neue Erkenntnisse effektiv und effizient in die Praxis umsetzen können
• Vermittlung gemeinsamer Entscheidungskompetenzen

Was kann die Gesundheitsbranche tun?

• Verwenden Sie eine gemeinsame Sprache und Erklärungen für Patienten, basierend auf einer unvoreingenommenen Einschätzung der Forschung
• Förderung der interprofessionellen Praxis

Was können die Medien tun?

• Erkennen Sie den Schaden und die Belastung, die auftreten können, wenn Gesundheitsprobleme sensibilisiert oder falsch gemeldet werden

Zusammenfassung

Zu viel Medizin belastet die Gesundheitssysteme und entzieht der Gesellschaft Ressourcen. Die Überwindung von zu viel Medikamenten erfordert, dass Stakeholder (Patienten, Kliniker, Pädagogen, Geldgeber im Gesundheitswesen, Medien, politische Entscheidungsträger, Industrie, Versicherer, Politiker usw.) der risikoarmen, kosteneffektiven Versorgung einen angemessenen Vorrang vor der risikoreichen und teureren Versorgung einräumen gleiche klinische Wirksamkeit. Berufsverbände, Regierungsbehörden, Kliniker und Patienten müssen zusammenarbeiten, um die verfügbaren Beweise zu diskutieren und zusammenzufassen, Entscheidungen auszutauschen und Wissen zu übersetzen. Wir unterschätzen die Herausforderung der Aufgabe nicht. Es hängt von uns allen ab, den Schaden zu verringern, der durch die Normalisierung der Medizin entsteht, und die Versuchung zu vermeiden, in der gegenwärtigen muskuloskelettalen Praxis zu viel Medizin bereitzustellen.

Die Autoren bedanken sich herzlich bei Dr. Clare Ardern für ihre kompetente Hilfe und Anleitung bei der Erstellung dieses Manuskripts.

Das Original können Sie hier in englischer Sprache lesen

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— Hartmut Knorr (@1OnlineTraining) January 1, 2020