Der schleichende Verlust von Muskeln und Kraft, der mit dem Alter einhergeht, wird als eine Krankheit anerkannt, die behandelt werden kann.
Als Königin Victoria 1837 den britischen Thron bestieg, betrug die längste Lebenserwartung der Frauen in den am meisten entwickelten Ländern rund 45 Jahre. Bis 2015 war sie auf fast 87 gestiegen – ein Zuwachs von mehr als 2 Jahren pro Jahrzehnt.
Ein Großteil dieser Verbesserung ist auf tiefere Kindersterblichkeitsraten zurückzuführen. Aber auch etwas anderes hat sich geändert: Alte Menschen leben länger. „Seit 1950 gibt es enorme Fortschritte bei der Senkung der Sterblichkeitsraten für Menschen in den Sechzigern und Siebzigern und Achtzigern“, sagt James Vaupel, der am Max-Planck-Institut für demografische Forschung in Rostock das Altern und die Bevölkerungsstruktur untersucht.
Die Größe der älteren Bevölkerung weltweit ist beispiellos, und die ältesten dieser Gruppe sind das am schnellsten wachsende Segment der Gesellschaft. Im Jahr 2000 waren laut dem Ministerium für Wirtschaft und Soziales der Vereinten Nationen 71 Millionen Menschen über 80 Jahre alt. Bis 2030 wird diese Zahl auf fast 202 Millionen Menschen und bis 2050 auf 434 Millionen steigen.
Dieser demographische Wandel wirft tiefgreifende Fragen hinsichtlich der Fähigkeit der Medizin auf, die gesundheitlichen Bedürfnisse der ältesten Schichten der Gesellschaft zu erfüllen. „Das Paradigma der Medizin hat geheilt, so dass das Hauptproblem die Sterblichkeit war“, sagt Alfonso Cruz-Jentoft, Facharzt für Geriatrie am Universitätskrankenhaus Ramón y Cajal in Madrid. Er denkt, dass sich das ändern muss. Mit zunehmendem Alter erklärt er: „Funktion wird wichtiger als Sterblichkeit“. Mit anderen Worten, die Aufrechterhaltung der Fähigkeit, unabhängig zu leben, kann die Notwendigkeit übertrumpfen, das Leben von sehr alten Menschen zu verlängern. „Die sinnvollste Definition von Gesundheit ist, können Sie auf sich selbst aufpassen“, sagt Vaupel.
Wenige Bedingungen sind zentraler für die Erosion der Unabhängigkeit älterer Menschen als Sarkopenie – ein altersbedingter Verlust von Skelettmuskelmasse und -funktion. Der fortschreitende Verlust solcher Muskeln kann eine Person daran hindern, ihr Haus zu verlassen, Treppen zu steigen oder sich sogar von ihrem Stuhl zu erheben. Diese Misserfolge im täglichen Leben sowie die mit Muskelschwäche verbundenen Stürze gehören zu den Hauptursachen für die Aufnahme in Pflegeheime und Krankenhausaufenthalte bei älteren Menschen.
Die Anerkennung der Sarkopenie als eine Bedingung für erhebliche Besorgnis über die öffentliche Gesundheit ist jedoch eine relativ junge Entwicklung. „Wir Ärzte kennen alle Niereninsuffizienz und Herzinsuffizienz und Atemstillstand“, sagt Cruz-Jentoft, „aber wir hatten nie über Muskelversagen nachgedacht.“ Es war erst im Jahr 2016, als Sarkopenie offiziell von der Weltgesundheitsorganisation International als Krankheit anerkannt wurde und das Ärzte Menschen mit der Krankheit formell diagnostizieren können.
„Wir wissen, dass wir eine zunehmend alternde Bevölkerung sind“, sagt Elaine Dennison, eine Epidemologin, die an Sarkopenie an der University of Southampton, UK, arbeitet. „Eine der Herausforderungen für uns ist, wie wir sicherstellen können, dass diese zusätzlichen Jahre Qualitätsjahre werden und damit eine gesteigerte Lebensqualität mit sich bringen.“
In allem außer Namen
Das Auftreten von Sarkopenie als klinisches Problem kann auf ein bestimmtes Ereignis zurückgeführt werden. Im Jahr 1988 besuchte Irwin Rosenberg, der damalige Direktor des Jean-Mayer-Forschungszentrums für Ernährungsforschung an der Tufts University in Boston, Massachusetts, ein wissenschaftliches Treffen zum Thema Gesundheit bei älteren Menschen in Albuquerque, New Mexico. Rosenberg wies darauf hin, dass dieser Punkt offensichtlich vernachlässigt worden sei, da er so viele Aspekte der Gesundheit berührt habe. „Kein Rückgang mit dem Alter ist dramatischer oder potenziell funktional signifikanter als der Rückgang der Muskelmasse“, schrieb er. „Warum haben wir ihm nicht mehr Aufmerksamkeit geschenkt?“
Als Antwort auf sich selbst, und etwas augenzwinkernd, bot er an: „Vielleicht braucht es einen Namen, der aus dem Griechischen abgeleitet ist. Ich werde ein Paar vorschlagen: Sarkomalazie oder Sarkopenie. “
Obwohl der Begriff Sarkomalazie spurlos versank, war innerhalb eines Jahres eine Sarkopenie – was einen Verlust oder eine Armut des Fleisches bedeutet – Gegenstand eines Aufrufs zur Einreichung von Zuschussanträgen durch die US National Institutes of Health. „Es war eine Aufnahme von fast schwindelnder Geschwindigkeit“, sagt Rosenberg.
Wenn die 27 Jahre zwischen der Prägung des Begriffes Sarkopenie und der Anerkennung der Krankheit durch die Weltgesundheitsorganisation weniger schwindelig erscheinen, liegt es wahrscheinlich daran, dass die Festlegung einer Krankheitskategorie Zeit braucht. Bevor die medizinische Gemeinschaft Behandlungs- und Präventionsstrategien entwickeln können, müssen belastbare diagnostische Kriterien und die zugrunde liegenden krankheitsverursachenden Prozesse definiert werden, die 1989 für die Sarkopenie noch nicht vorhanden waren.
Eine der Hauptschwierigkeiten bei der Definition von Sarkopenie als Krankheit besteht darin, dass ein Grad der Verschlechterung des Körpers als ein wesentlicher Bestandteil des Alterns seit Jahrtausenden angesehen wurde. Muskel beginnt sich in utero zu formen und wächst dann bis zu einer Höchstmasse, normalerweise in den späten 20ern einer Person. Von da an gibt es ständigen Verlust. Obwohl es anfangs langsam ist, beschleunigt sich der Prozess mit zunehmendem Alter, bis er bei einigen Menschen ein Niveau erreicht, das auf das tägliche Leben und auf die Lebensqualität einwirkt.
Das stereotype Profil des Gewinns und die anschließende Reduktion der Muskelmasse im Leben einer Person spiegelt den Lebensverlauf vieler Gewebe wider und stellt eine Herausforderung für Sarkopenieforscher dar: Wenn alle Menschen mit einem natürlichen Verlust rechnen können, wie schwer muss der Verlust davor sein um als eine Krankheit zu gelten?
Die Europäische Arbeitsgruppe für Sarcopenie bei älteren Menschen (EWGSOP) – ein Konsortium unter Leitung von Cruz-Jentoft, bestehend aus Vertretern von vier großen europäischen wissenschaftlichen Gremien zum Thema Altern – wurde 2009 gegründet, um Sarkopenie präzise zu definieren und die Grundlagenforschung und klinische Forschung zu erleichtern die Krankheit. Die EWGSOP veröffentlichte ihre ersten Leitlinien zur Beschreibung und Diagnose der Erkrankung im Jahr 2010, und ähnliche Gruppen in den Vereinigten Staaten (die Internationale Arbeitsgruppe für Sarcopenia im Jahr 2011) und Asien (die Asiatische Arbeitsgruppe für Sarcopenia im Jahr 2014) haben ebenfalls Empfehlungen abgegeben. Das Ziel dieser Kooperationen war es, quantifizierbare Metriken zu entwickeln, die es Ärzten ermöglichen, „zu entscheiden, wer Sarkopenie hat und wer nicht“, sagt Roger Fielding, Physiologe und Kollege von Rosenberg bei Tufts, der die US-Forschungen mitleitete.
Die Arbeitsgruppen waren sich einig, dass die Sarkopenie nicht allein durch Muskelschwund, sondern auch durch ein Maß der Muskelfunktion definiert werden sollte. Zu diesem Zweck empfahlen sie alle, dass eine Beurteilung der Greifkraft und Ganggeschwindigkeit Teil des diagnostischen Verfahrens sein sollte. Als jedoch versucht wurde, Grenzwerte für Geschwindigkeit und Stärke zu definieren, unter denen eine Person die Krankheit haben kann, wichen die drei Gruppen voneinander ab – nicht drastisch, aber ausreichend, um die Annahme einer Standarddefinition zu verhindern.
Das war problematisch, sagt Dennison. „Man braucht die Definition, um gute Studien machen zu können, um das Ausmaß des Problems zu betrachten. Und in Bezug auf die Behandlung müssen Sie harte Endpunkte für Studien haben „, sagt sie. Schätzungen der Prävalenz von Sarkopenie unterschieden sich erheblich, abhängig von der verwendeten Definition und der befragten Bevölkerung – eine Metaanalyse über mehrere Länder ergab Schätzungen, die zwischen 1% und 29% für unabhängig lebende Menschen ab 60 Jahre lagen. Unter Verwendung der EWGSOP-Leitlinien betrug die Prävalenz von Sarkopenie in einer britischen Bevölkerung mit einem Durchschnittsalter von 67 Jahren, die aus Personen bestand, die unabhängig leben konnten, 4,6% für Männer und 7,9% für Frauen. Solche Raten sind bei Pflegebedürftigen viel höher 2(14-33%), bei Krebspatienten 3 (15-50%) und bei Patienten auf Intensivstationen 4 (60-70%).
Bei der Entwicklung von diagnostischen Parametern ziehen viele Sarkopenie-Spezialisten Analogien zur Erkennung von Osteoporose als Krankheit in den 1980er Jahren. Ähnlich der Muskelmasse nimmt die Knochendichte mit dem Alter ab einem Spitzenwert ab, der in den 20er Jahren erreicht wird, und tendiert dazu, bei Frauen nach der Menopause steil abzunehmen. Um jedoch Osteoporose als einen Gesundheitszustand robust abzugrenzen, musste ein Cut-off gesetzt werden. Dazu wurde die Knochendichte gegen das Frakturrisiko aufgetragen, das mit fallender Dichte ansteigt – zunächst langsam, dann aber zunehmend dramatisch. Ein Dichtewert, bei dem das Frakturrisiko als unannehmbar hoch angesehen wurde, wurde dann ausgewählt. „Es ist nicht so, dass etwas Magisches passiert, wenn man diese Schwelle erreicht“, sagt Dennison. Die Schwelle ist jedoch an den tatsächlichen Ergebnissen gebunden – genauso wie die Blutdruckwerte, die zur Bestimmung der Hypertonie verwendet werden, mit einer erhöhten Rate unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse verbunden sind. In beiden Fällen ist das Überschreiten der Schwelle ein Hinweis auf medizinische Eingriffe.
Die Suche nach einem konkreten Zusammenhang zwischen Muskelabbau und realen Ergebnissen hat laut Fielding 2012 einen beträchtlichen Fortschritt gezeigt, als Epidemiologen, die an der US-Stiftung für das Nationale Sarcopenia-Projekt beteiligt waren, eine Übersicht über die gesammelten medizinischen Daten von mehr als 26.000 ältere Menschen vorlegten. Sie hatten sich vorgenommen, zu bestimmen, welche klinisch messbaren Parameter – sei es der Grad des Muskelabbaus oder die Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit – am ehesten mit tatsächlichen Ergebnissen wie langsamem Gehen oder dem unbewussten Aufstieg von einem Stuhl verbunden waren. Solche Analysen führen zu laufenden Versuchen, eine international akzeptierte Definition von Sarkopenie zu entwickeln, und weitere Richtlinien werden erwartet, einschließlich einer Überarbeitung von EWGSOP Ende 2018.
Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass die Vereinbarung einer Krankheitsschwelle die Frage, wie die Muskelgesundheit im Alter definiert werden kann, beendet. „Normalerweise beginnen Sie bei neuen Krankheiten mit den kranksten Patienten“, sagt Cruz-Jentoft, „bevor Sie zu intermediären Patienten wechseln.“ Wenn sich das Gebiet der Sarkopenie entwickelt, könnte die Schwelle fallen oder eine „Risikogruppe“ entstehen. Ähnliche Revisionen sind zum Beispiel sowohl bei Bluthochdruck als auch bei Diabetes aufgetreten. Eine solche Entwicklung wird von einem besseren Verständnis der zugrunde liegenden Biologie und der Risikofaktoren von Sarkopenie sowie – am wichtigsten – von der Entwicklung wirksamer Behandlungen geprägt sein. „Eine grundlegende Voraussetzung für das Screening oder die Früherkennung eines Krankheitsprozesses“, sagt Rosenberg, „ist, dass Sie etwas anzubieten haben.“
Sarkopenie anhalten
Sarkopenie hat kein eindeutiges biologisches Kennzeichen. Es gibt keinen einzigen Prozess, der für das Absterben von Muskelfasern mit dem Alter verantwortlich ist. Faktoren, die zur Entwicklung von Sarkopenie beitragen, sind hormonelle Veränderungen (insbesondere sinkende Testosteron-, Östrogen- oder Wachstumshormonspiegel), der Verlust der Neuronen, die den Muskel stimulieren, eine Infiltration von Fett in den Muskel, Insulinresistenz, körperliche Inaktivität, ein Vitamin D-Mangel und nicht genug Eiweiß zu essen. Und es ist wahrscheinlich, dass der relative Beitrag zwischen Individuen variiert.
Forscher, die hoffen, Sarkopenie zu verhindern, suchen nach Bereichen, in denen Änderungen des Lebensstils einen Unterschied machen können. Studien, die die Verwendung von Gewichts- oder Widerstandstraining untersuchten, haben positive Ergebnisse gezeigt, aber aerobe Aktivitäten (Ausdauertraining) allein haben wenig Einfluss. Dies wurde in zahlreichen kleinen und mittelgroßen klinischen Studien nachgewiesen, und das Resistenztraining wird nun in Kombination mit einer Ernährungsintervention in einer großen multizentrischen europäischen Studie weiter untersucht.
Die Ernährung ist ein weiterer wichtiger modifizierbarer Faktor. Insbesondere häufen sich die Hinweise darauf, dass zu wenig Protein zu Muskelschwund beitragen kann. Im Jahr 2013 schlug eine von der European Geriatric Medicine Society durchgeführte Studie eine Erhöhung der empfohlenen Proteinmenge vor, die Menschen über 65 Jahren konsumieren sollten, und befürwortete, dass ältere Menschen, die krank waren, noch mehr Protein verzehren sollten.
Eine Gruppe mit besonderem Risiko, an Sarkopenie zu erkranken, sind ältere Menschen, die beispielsweise infolge schwerer Erkrankungen oder der Notwendigkeit einer dauerhaften Bettruhe lange Zeit nicht aktiv sind. Fielding setzt sich dafür ein, dass die Muskelrehabilitation ein wesentlicher Bestandteil der Bewältigung der Genesung von einer solchen Episode ist.
Die Medikamentenentwicklung befindet sich jedoch noch in einem frühen Stadium. Diese Verbindungen sollen die Muskelmasse erhöhen und das Muskelwachstum stimulieren, aber es ist unklar, ob dies der beste Ansatz zur Verbesserung der Muskelfunktion in alternden Körpern ist. „Das richtige Ziel und der richtige Wirkmechanismus sind wahrscheinlich noch unbekannt“, sagt Fielding. Er betont, dass die Erforschung der Prozesse, die dem Muskelabbau im extremen Alter zugrunde liegen, noch nicht ausgereift ist, denn bis vor kurzem starben die Menschen früher im Leben an anderen Krankheiten, was bedeutet, dass solche Prozesse „nicht im Ruderhaus waren“.
Eine Idee in den Kinderschuhen ist, dass die Behandlung von Sarkopenie breite Anti-Aging-Effekte haben könnte. Nachdem Myokine aus dem Muskelgewebe ausgeschieden sind, gelangen sie in den Blutkreislauf und regulieren die Aktivität vieler Organsysteme. Fabio Demontis, der im St Jude Kinderforschungskrankenhaus in Memphis, Tennessee, das Altern untersucht, ob Veränderungen der Myokinspiegel aufgrund von Muskelalterung und -inaktivität die Gesundheit anderer Gewebe beeinflussen können.
Wie man das Altern behandelt
Rosenberg führt das Interesse an der Muskelalterung auf die Sarkopenie als eine Hauptsache zurück: „Wir nehmen Krankheit ernst, während wir Prozesse des Alterns einfach als natürlich betrachten.“
Aber solche Ansichten sind fließend, und bei der Entstehung der Sarkopenie sieht Rosenberg eine Parallele zur Alzheimer-Krankheit. Rosenberg sagt, dass Demenz, als er in den 1970er Jahren aufwuchs, als normaler kognitiver Verfall angesehen wurde, der mit dem Alter einherging. „Es wurde gesehen, wie die Natur ihren Lauf nimmt“, sagt er. „Oma hat gerade eine zweite Kindheit, sie ist ein bisschen gaga.“
Etwa zur gleichen Zeit haben Neurologen die Arbeit des deutschen Psychiaters Alois Alzheimer aus dem frühen 20. Jahrhundert und die rekonzeptualisierte Demenz wieder aufgenommen. Plötzlich wurde der starke kognitive Verfall – unabhängig davon, wann er begann – als eine Krankheit angesehen, die gestoppt werden könnte. Rosenberg sagt, dass dies „zu einem kometenhaften Aufstieg führte, nicht nur im Interesse, sondern auch in der Forschungsfinanzierung und -diagnose“. Was für eine Generation das normale Altern bedeutete, wurde für die nächste als Krankheit neu definiert.
Als Rosenberg den Begriff Sarkopenie prägte, bezeichnete er ihn als „eine Chance“. Obwohl Demenz der hartnäckigste Feind geblieben ist, hoffen wir, dass durch die Konzentration auf die Muskelalterung die Lebensqualität der Menschen in ihren späteren Jahren erheblich verbessert werden kann.
Dieser Artikel ist aus dem Englischen übersetzt und im Original auf der Website nature.com erschienen.
